導(dǎo)語：XX學(xué)校心理咨詢XX心理咨詢協(xié)議 一、協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進行。 二、咨詢時間從___年___月___日起算，咨詢地點：學(xué)校心理咨詢室。每次咨詢___
XX學(xué)校心理咨詢XX心理咨詢協(xié)議一、協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進行。
二、咨詢時間從___年___月___日起算，咨詢地點：學(xué)校心理咨詢室。每次咨詢_______分鐘，每周咨詢______次。
三、雙方責任、權(quán)利和義務(wù)
求助者的責任、權(quán)利和義務(wù)：
責任
(1)向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料；
(2)積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；
(3)完成雙方商定的作業(yè)。
權(quán)利
(1)有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；
(2)有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；
(3)有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；
(4)有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；
(5)對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。
義務(wù)
(1)遵守咨詢機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；
(2)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
(3)尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
咨詢師的責任、權(quán)利和義務(wù)：
責任
(1)遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；
(2)幫助求助者解決心理問題；
(3)嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。
權(quán)利
(1)有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料；
(2)有權(quán)利選擇合適的求助者；
(3)本著對求助者負責的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。
義務(wù)
(1)向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；
(2)遵守咨詢機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；
(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
(4)尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知求助者。
四、來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準時在預(yù)約時間到達心理咨詢室接受咨詢或治療。
五、來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知。
六、來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知求助者。
七、保密原則
?。?）咨詢期間，咨詢師、來訪者雙方都有為對方保守秘密的責任，心理服務(wù)業(yè)務(wù)等文件、資料都在保密范圍內(nèi)。講學(xué)、研究、接受媒體采訪等要遵循心理咨詢服務(wù)的保密原則及保密例外，特別是對未成年人的個案。未經(jīng)雙方書面許可，任何一方不得向第三方泄露。
?。?）心理咨詢過程中來訪者暴露的內(nèi)容。心理咨詢過程中與來訪者的接觸過程。在沒有征得來訪者同意的情況下，心理咨詢師不得隨意透露上述信息，心理咨詢師也不得隨意打探來訪者與咨詢無關(guān)的內(nèi)容，如確因?qū)W術(shù)交流或其它因素需要報告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。
?。?）保密例外：①求助者同意將保密信息透露給他人。②司法機關(guān)要求心理咨詢師提供保密信息。③出現(xiàn)針對心理咨詢師的倫理或法律訴訟。④心理咨詢中出現(xiàn)法律規(guī)定的保密問題限制，如：虐待兒童、老人等。⑤求助者可能對自身或他人造成即刻傷害或死亡威脅的。⑥求助者患有危及生命的傳染性疾病。
八、在咨詢途中來訪者和咨詢師，來訪者認為咨詢可以停止，經(jīng)來訪者與咨詢師協(xié)商后（難以統(tǒng)一時，應(yīng)以來訪者的意見為主），就可以終止咨詢協(xié)議。
九、免責條款：
?。?）如果來訪者在心理咨詢之前有過自殺或傷害他人傾向與行為，咨詢師會盡全力所能幫助來訪者，但不能保證心理咨詢與治療期間的有效性，也無法保證今后來訪者不再有自殺或傷害他人的行為與傾向。來訪者有自殺沖動或傷害他人的行為之前請致電心理咨詢師，我們一起探討更有建設(shè)性的問題解決之道。但如果來訪者最終選擇自殺或傷害他人，來訪者自己承擔全部責任與行為后果，心理咨詢師不承擔任何連帶民事或刑事責任。
（2）在心理服務(wù)過程中，來訪者認為心理咨詢師有違職業(yè)道德言行，可向?qū)W校或相關(guān)部門投訴。
（3）如因來訪者故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致心理服務(wù)的效果受到影響，咨詢師將不承擔任何責任。心理咨詢師在心理服務(wù)中和心理服務(wù)后均不對來訪者的任何個人行為，承擔法律和道義上的責任。
十、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方共同協(xié)商后補充如下：
十一、如對以上事項有疑義，請及時向心理咨詢師提出，心理咨詢師將作出解釋。如您確認，請簽下您的姓名，我們將進入正式的咨詢訪談。
來訪者簽字： 咨詢師簽字：
年 月 日 年 月 日
